泰政字〔2017〕88号 泰安市人民政府关于印发泰安市居民基本医疗保险办法的通知

    信息来源:2018-01-05

 TACR—2017—0010008
  
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各县、市、区人民政府,市政府各部门、直属单位,省属以上驻泰各单位:
  《泰安市居民基本医疗保险办法》已经市政府同意,现印发你们,请认真贯彻执行。
  泰安市人民政府
  2017年12月29日
 
 
 
  泰安市居民基本医疗保险办法
  第一章  总  则
  第一条  为统筹城乡居民基本医疗保险制度,健全完善居民基本医疗保障体系,保障居民基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合实际,制定本办法。
  第二条  以党的十九大精神为指引,认真贯彻社会保险工作新理念,全面落实国家、省关于深化医药卫生体制改革的要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,健全完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。通过完善居民基本医疗保险制度和改革医疗保险付费方式,撬动“改医、改药、改费”手段,推进健康中国战略、推进深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设、推进全民医保体系建设,引导优质医疗资源有序有效下沉、引导居民科学合理就医,推动医联体、医共体建设,着力构建市以上公益化加市场化、县以下公益化加福利化的医疗服务新格局,切实减轻群众就医负担,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。
  第三条  本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员(含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生)。
  已取得泰安市居住证,且未参加基本医疗保险的非本市户籍居民,可参加泰安市居民基本医疗保险,按我市居民相同标准缴费,各级财政按照当地参保居民同样的标准给予补助。随父母(至少一方取得泰安市居住证)居住的非本市户籍的新生儿可按规定参加泰安市居民基本医疗保险。
  第四条  居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:
  (一)筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应,重点保障居民的基本医疗需求,适当保障门诊需求,逐步提高筹资标准和保障水平;
  (二)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩;
  (三)按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集基金和支付待遇。
  (四)按照“统一预算、统一收支、分账计核、统一调剂、风险分担”的原则,基金实行市级统收统支。
  第五条  各级人力资源社会保障部门主管本行政区域内的居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险经办工作,其中,市医疗保险经办机构指导县级医疗保险经办机构工作,负责统筹基金管理等工作;各县市区、泰安高新区、泰山景区(以下简称各县市区)医疗保险经办机构负责本辖区居民基本医疗保险基金征缴、相关支出管理等工作。
  各县市区负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇(街道)、村(居)委会负责本辖区内居民基本医疗保险的政策宣传、申报登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。机构编制部门负责居民医保经办机构设置、职能调整和人员编制划转等工作。发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划,并督促落实。财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策,做好政府补助资金预算安排和拨付、基金专户管理等工作。卫生计生部门负责医疗机构服务管理工作,协助做好居民基本医疗保险有关工作。公安部门负责参保人员的户籍身份认定、提供相关人员信息等工作。教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。扶贫部门负责建档立卡贫困人口确认等相关工作。民政、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责,协同做好居民基本医疗保险工作。
 
  第二章  基金筹集
  第六条  居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准,建立正常调整机制。
  第七条  居民基本医疗保险基金的来源:
  (一)个人缴纳的基本医疗保险费;
  (二)各级财政补助资金;
  (三)基金的利息收入;
  (四)其他收入。
  第八条  居民基本医疗保险基金筹集标准为:
  (一)我市居民基本医疗保险个人缴费标准暂设两个档次,条件成熟时,逐步过渡到一个档次。各年度个人缴费标准由市人力资源社会保障部门会同财政部门根据上级要求和我市实际,另行公布。未成年人、在校学生按照一档标准缴费,享受二档医保待遇。
  (二)政府补助按照国家规定的标准执行,由各级财政按规定共同承担,按年度列入财政预算,确保及时、足额拨付到位。
  (三)农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助;全面落实资助贫困人员参保政策,对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体参加居民基本医疗保险个人缴费部分由县市区财政按一档标准全额给予补贴;抚恤定补优抚对象、重度残疾人参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,按照相关规定执行。
  第九条  鼓励有条件的县市区财政或用人单位、乡镇(街道)、村(居)集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全额或部分资助。
  第十条  居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:
  (一)各类学校(含托幼机构)学生参保由所在学校按照全员参保原则代收代缴。
  (二)其他参保居民由其户籍(居住证)所在地乡镇(街道)、村(居)委会按照“全民参保”的原则代收代缴,确保应保尽保,应收尽收。参保居民户籍(居住证)所在地派出所要协助做好户籍(居住证)身份认定等相关工作。
  第十一条  居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日,每年的9月1日至12月20日为集中参保缴费期,外出务工人员集中参保缴费期可适当延长至次年2月底。参保居民应于集中参保缴费期内缴纳基本医疗保险费。未在集中缴费期缴费的,视为中断缴费。
  鼓励居民按时连续参保缴费,2015年以来符合参保条件未及时参保或中断缴费的,可选择按二档(未成年人、在校学生按一档)全额补缴2015年以来欠缴的基本医疗保险费(含财政补助部分),自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇;也可选择只按二档(未成年人、在校学生按一档)补缴2015年以来基本医疗保险费个人缴费部分,自补缴之日起30日(欠缴年限每增加一年相应增加等待期30日)后方可享受基本医疗保险待遇。待遇等待期内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
  持居住证参保的外地户籍居民,须在取得居住证当年集中缴费期缴纳次年居民基本医疗保险费个人缴费部分,自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇。
  首次参保或中断缴费的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等,参保时只补缴当年基本医疗保险费个人缴费部分,自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇。
  新生儿应自出生之日起参加居民基本医疗保险。出生之日六个月内办理参保缴费手续的,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;超过六个月办理参保缴费手续的,按新参保自出生年度起补缴。
  第十二条  居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁出本市或身故的,居民基本医疗保险关系自动终止,已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
  第十三条  建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制。
  居民基本医疗保险参保人员转为职工基本医疗保险时,按照职工基本医疗保险的有关规定办理。原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限,具体折算标准为:每足额缴费1年的,视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。
  职工基本医疗保险参保人员转为居民基本医疗保险时,于每年12月份集中缴纳下一年度居民基本医疗保险费,从次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇,逾期不再办理。参加职工基本医疗保险中断缴费的,须全额缴纳中断期间的职工基本医疗保险费或按二档补缴自2015年以来的居民医疗保险费(含财政补助部分),补缴后视同连续缴费。中断缴费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第三章  基本医疗保险待遇
  第十四条  居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、门诊统筹医疗待遇、生育医疗待遇等。参保居民按时足额缴费后,享受相应医疗保险待遇。
  第十五条   一个医疗年度内参保居民纳入基本医疗保险统筹的费用最高限额为20万元。
  在一个医疗年度内,参保居民因患病发生住院和门诊慢性病纳入基本医疗保险统筹的费用合并计算,且不超过年度最高限额。
  第十六条  住院医疗待遇:
  (一)起付标准。按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,每次起付标准分别为200元、600元、1000元;按照二档标准缴费的,每次起付标准分别为200元、400元、800元。
  恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血(重型)、精神病(重性)、结核病、血友病8个病种,一个医疗年度内在本市内定点医院多次住院治疗的,仅执行最高级别医院一次起付标准费用。
  (二)报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%、55%,按照二档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%、65%。
  (三)转诊转院医疗待遇。市内转诊转院的,仅执行最高级别医院一次起付标准费用。
  转诊转院或急诊住院,在省内市外医院发生的费用,个人先自付10%;在省外医院发生的费用,个人先自付15%。其余部分执行我市三级医院的起付标准和就医待遇标准。
  到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院手续或急诊备案手续的,发生的住院费用个人先自付30%,再按照基本医疗保险政策规定支付。
  第十七条  门诊慢性病医疗待遇:
  经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血(并发后遗症)、脑梗塞(并发后遗症)、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全(非透析治疗)、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病(Ⅲ期)等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金给予适当补助。
  恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等12种门诊慢性病为甲类病种;其他18种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过相应定点医疗机构住院起付标准以上的部分,根据缴费档次,按三级医院住院报销比例支付,具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。
  第十八条  门诊统筹医疗待遇:
  (一)起付标准。在实施基本药物制度和开展家庭医生签约的定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,起付标准为10元。
  一般诊疗费按规定收取和报销。
  (二)报销比例。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为180元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为450元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。
  (三)基金筹集。居民门诊统筹按每人每年60元标准从居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。
  (四)签约管理。参保居民实行定点医疗机构签约和家庭医生签约制度。
  第十九条  生育医疗待遇:
  参保居民符合计划生育政策且分娩时符合享受居民基本医疗保险待遇资格的,住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用,纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为:按照一档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为800元。按照二档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为1300元。在泰安市外异地分娩的,享受市内定点生育医疗待遇。
  参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险待遇的,不再重复享受居民基本医疗保险生育医疗待遇。
  第二十条  参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,统筹基金按同级医院报销比例的60%支付,一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。
  未成年人、在校学生发生的无第三方责任人意外人身伤害事故,其门诊、急诊费用,符合统筹支付范围超出100元以上的部分,统筹基金给予70%的补助,每个医疗年度最高实际补助10000元。
  第二十一条  建立居民大病保障机制,保障对象为居民基本医疗保险的参保人员。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支,并随基金筹资标准和医疗费用变化情况适时调整。
  居民大病医疗保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。具体补偿办法根据省有关规定执行。
  大病保险对建档立卡贫困人口的医保扶贫政策根据国家、省有关规定执行。

  第四章  基金监督管理
  第二十二条  市及各县市区应明确职责,实行目标责任制和工作考核奖惩制。
  居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和运营情况进行监督检查,定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门按照各自职责,对居民医疗保险基金的收支、管理和运营情况实施监督。
  第二十三条  财政、人力资源社会保障部门按规定编制居民基本医疗保险基金预决算。
  第二十四条  居民基本医疗保险实行市级统筹,在全市范围内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
  实行基金市级统收统支。自2018年度起,居民基本医疗保险基金实行统收统支,各县市区居民基本医疗保险基金收入全额上解市级财政专户。各县市区滚存结余基金作为市级统筹基金的一部分,暂时留存县市区,以后根据基金支付能力,适时上解市级财政专户,由市级统筹使用。实行统收统支前各县市区居民医保基金缺口由县市区财政自行解决。基金支出实行申请拨付制度,由市级医疗保险经办机构根据各县市区医疗保险经办机构基金支出计划按月向市财政部门申请拨付,市财政部门应予及时拨付。
  建立风险储备金制度。按各县市区上年度基金收入(含财政补助)的5%提取风险储备金,用于弥补基金支出缺口。当风险储备金超过上年度基金收入的15%时,暂停提取;当风险储备金低于上年度基金收入的10%时,恢复提取。风险储备金由市级医疗保险经办机构统一提取、统一支出、统一核算,并纳入市级统筹基金。停止提取居民基本医疗保险市级调剂金,实行统收统支前各县市区上缴的市级调剂金并入市级风险储备金。
  建立基金缺口分担机制。对完成年度征缴预算、当年基金出现缺口的县市区,经市人社局、财政局同意,由县市区滚存结余基金解决;滚存结余基金不足的,由市级风险储备金和当地财政各负担50%;市级风险储备金不足时,缺口由当地财政负担。未完成当年基金收入预算任务的县市区,收入缺口部分由县市区财政补足后,再按照以上顺序分担。

  第五章   医保服务管理
  第二十五条  定点医疗机构要严格遵守医疗保险和临床诊疗有关规定,加强医保医师管理,规范诊疗行为,有效控制医疗费用不合理增长,切实降低患者医疗费用负担,为参保居民提供规范、优质的医疗服务。
  第二十六条  按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,将参保居民住院、门诊慢性病和门诊统筹等医疗费用,纳入医疗保险总额控制管理,实行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合型付费方式。
  第二十七条  居民基本医疗保险实行定点医疗管理。执行省、市统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
  第二十八条  定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度,提供合理、必要的医疗服务,尊重参保人员的知情权,履行相关告知义务。定点医疗机构未履行相关告知义务的,由此产生的费用由定点医疗机构承担。
  第二十九条  医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,实行协议管理,协议双方应严格履行协议约定。
  第三十条  参保居民应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则,及时办理转诊转院及登记手续。
  参保居民市内就医的转诊转院按照相关的分级诊疗制度执行;参保居民市外就医的,应履行相关转诊转院手续。转往统筹区域外医院应是当地医保定点医院。
  第三十一条  外出务工、长期探亲一年以上等异地居住的参保居民,需到参保地医疗保险经办机构办理登记备案,可选择居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。
  第三十二条  其他居民基本医疗保险服务管理参照职工基本医疗保险服务管理有关规定执行。

  第六章  附  则
  第三十三条  人力资源社会保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构工作人员和参保居民违反本办法规定的,依据有关法律法规承担相应的责任。 
  第三十四条  居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出具体方案,经市人民政府同意后执行。
  第三十五条  本办法实施细则由市人力资源社会保障部门另行制定。
  第三十六条  本办法自2018年2月1日起施行,有效期至2022年12月31日。原居民医疗保险政策与本办法不一致的,按照本办法执行。
 
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